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Demande de congé de solidarité familiale dans le secteur privé (Modèle de document)

__Prénom Nom__

__Adresse personnelle__

__Fonction__

__Destinataire__

__Adresse du destinataire__

__Commune__ , le __date__

**(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)**

Objet : demande de congé de solidarité familiale

__Madame__ / __Monsieur__ / __Qualité__ ,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, prévu par les articles L3142-6 à L3142-13 du code du travail, pour assister un proche en fin de vie.

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date , sous la forme de [soit d’une période continue, soit d’une période fractionnée, soit d’activité à temps partiel (à préciser, dans chaque cas)].

Vous trouverez ci-joint à cette demande le certificat médical attestant de l’état de santé de la personne en fin de vie que je souhaite assister.

Je vous prie d’agréer l’expression de mes salutations distinguées.

__Signature__

Direction de l’information légale et administrative

14/04/2020